Douleur : évaluation et prise en charge

La prise en compte de la douleur
Association Douleur Sans Frontières
Si la prise en charge de la douleur est devenue pour les pays du Nord une priorité de santé, l’est-elle réellement dans des pays en voie de développement ou dans des pays meurtris par des conflits ou des catastrophes naturelles ?
Dans ces pays où tout est à faire ou à reconstruire, la prise en charge de la douleur peut ne pas apparaître comme une priorité de santé publique. Les réalités de terrain font, qu’il est plus urgent et important de prendre en charge les besoins vitaux ou de santé primaire : vaccination, alimentation, campagne d’information sur le sida, amputation, sanitation, création de puits pour l’eau… Cependant socialement et individuellement, la douleur peut être si invalidante qu’elle interdit ou empêche toutes activités artisanales, agricoles, et professionnelles pour celui qui souffre. La souffrance peut être si intense qu’elle laissera des cicatrices indélébiles. Elle devient une source d’exclusion supplémentaire dans des populations qui sont déjà en grande précarité.
Cliquez sur DSF pour accéder au site de douleurs sans fontières
Pour les soins palliatifs, l'exemple du Mozambique: avec l’objectif principal d’améliorer de manière significative l’accès à des soins de qualité pour les patients vivant avec le VIH/SIDA et/ou d’autres maladies chroniques au Mozambique, par le renforcement des soins palliatifs et la prise en charge (PEC) de la douleur, articulés entre les acteurs institutionnels de la santé et la société civile aux niveaux central, provincial et des districts »....
Cliquez sur Les soins palliatifs pour plus de détails

État des lieux des recommandations sur la sédation palliative chez l’adulte dans les pays francophones

Voici une belle collaboration internationale en faveur des pays africains et autres pays francophones. Martyna Tomczyk (post-doctorante en éthique à Louvain) nous a informé de la publication de son article intitulé "État des lieux des recommandations sur la sédation palliative chez l'adulte dans les pays francophones" (Tomczyk M, Viallard ML, Beloucif S) qui venait d'être publié dans le dernier numéro de la revue "Le Bulletin du cancer" . Devant la problématique d’accès gratuit de cet article, Martyna a sollicité les responsables de l'édition "Elsevier Masson SAS" (le Pr Jacques Olivier Bay, directeur de la revue -Bulletin du Cancer et Mme Sempé, Directrice éditorial adjoint-Département revues d'ELSEVIER MASSON) et voici sa demande:
".... je me permets de vous demander l'autorisation de publication de l'article évoqué plus haut, en accès libre, sur le site de la Fédération francophone internationale des soins palliatifs et celui de Forum palliafrique, afin que nos collègues africains puissent y avoir accès et donc lecture".
La réponse a été positive et nous profitons de ce partage pour remercier toutes les personnes qui se sont mobilisées pour obtenir cet accès à la connaissance. Voici le lien que vous pouvez utiliser pour accéder à l’article qui est maintenant disponible en accès gratuit sur notre plateforme ScienceDirect sur l’année 2021.

Le Réseau Douleur des Hôpitaux Universitaires de Genève
Cliquez sur HUG pour consulter l'article sur la morphine

Les risques addictifs liés aux opioïdes
des Dr Stéphane ROBINET, Pr Alain SERRIE et Dr Nolwenn ASTRUC

"Il n'y a pas de crise sanitaire des opioïdes en France et il serait dommage que les patients qui ont besoin de médicaments opioïdes en soient privés pour des excès commis ailleurs et dont on connait maintenant parfaitement le sombre scénario, a posteriori . La prise en charge de la douleur doit rester une priorité...La prise en charge de la douleur a enregistré, au cours des décennies précédentes, des progrès considérables. Sur le plan médicamenteux, la palette proposée a évolué de façon quasi-exponentielle surtout pour les opioïdes forts.
Il existe de nombreux termes utilisés pour qualifier les utilisations médicales ou non médicales de substances psychoactives dont les analgésiques opioïdes font partie.
• L’abus signifie une prise de doses supérieures à celles prescrites, pour obtenir des effets psychoactifs majorés (relaxation, sédation, défonce ou encore soulagement plus efficace de la douleur, etc.)
• Le mésusage qualifie une utilisation non conforme aux recommandations du résumé des caractéristiques du médicament concerné....Le mésusage peut donc être le fait du patient et/ou du médecin prescripteur
• L’addiction, quant à elle, est un mode d’utilisation inadapté qui conduit à une altération du fonctionnement ou implique une souffrance cliniquement significative
• On peut encore citer le terme toxicomanie, encore très utilisé, y compris dans le milieu professionnel. C’est un terme ancien (fin du 19ème siècle) qui ne recouvre aucun diagnostic précis et dont l’usage a pour seule conséquence de stigmatiser celui qui le porte ... Ce terme devrait être banni définitivement des propos et écrits, tant dans le milieu de la douleur que dans celui des spécialistes de l’addiction.

L’évaluation la plus précise possible de l’étiologie de la douleur et ses caractéristiques temporelles (quand, chronique ou aiguë...) ainsi que l’évaluation du risque addictif doit rester la pierre angulaire des prises en soin avant même la prescription...."

Pour en savoir plus :
https://www.rvh-synergie.org/images/stories/pdf/opioides_et_risques_addictifs_France.pdf

Le dispositif episil® mis sur le marché par la Société Camurus semble utile pour nos patients souffrant de
douleurs liées aux mucites orales. D’autant plus que les solutions proposées ne sont guère satisfaisantes.
C’est, semble-t-il, sur la composante ‘douleur’ que ce dispositif semble le plus intéressant.

Les auteurs: Pr René-Jean BENSADOUN, Nice (06), Dr Thomas CUVIER, La Roche-sur-Yon (85) Dr Céline MARZE, Perpignan (66), Dr Alice RIBRAULT, Montpellier (34), Dr Mario BARMAKI, Lyon (69), Dr Gwladys FONTAINE, Creil (60), Dr Joy BACRIE, St-Cloud (92), Dr Antoine LEMAIRE, Valenciennes (59), Dr Jacques POUYMAYOU, Toulouse (31)

A lire, surtout les témoignages des patients!
http://www.rvh-synergie.org/prises-en-charge-des-addictions/penser-ensemble-les-prises-en-charge/comorbidites/douleurs-chroniques/907-douleurs-liees-aux-mucites-episil-pourquoi-pas.html

Comment intégrer le choix d'un opioïde en tenant compte des connaissances des voies de métabolisation. La morphine et l'hydromorphone et leur métabolisme plus simple apparaît comme plus facile à manier que les molécules qui empruntent notamment le CYP450 2D6 (oxycodone, codéine, tramadol) et dont les concentration plasmatiques peuvent subir des variations importantes. C'est particulièrement le cas pour les sujets âgés qui peuvent avoir recours à d'autres prescriptions.
Les auteurs: Pr Daniel Annequin (Hôpital Armand Trousseau Paris), Dr Patrick Kieffert (CHR Metz-Thionville) Dr Jacques Pouymayou (Oncopôle Toulouse), Dr Stéphane Robinet (CSAPA Strasbourg, Colmar, Paris), Pr Nicolas Simon (CHRU Marseille)
Le PDF à lire:
https://www.rvh-synergie.org/images/stories/pdf/mtabolisme_opioides.pdf

La prise en charge de la douleur a enregistré, au cours des décennies précédentes, des progrès considérables. Sur le plan des médicaments, la palette proposée a évolué de façon rapide et quasi-exponentielle, notamment pour les opioïdes forts. Mais un sentiment d’opiophobie, parfaitement bien relaté dans un e-dito du Flyer (1), en lien avec une situation épidémique hors-norme en Amérique du Nord, suscite parfois un sentiment de méfiance vis-à-vis de la prescription d’opioïdes forts.
Il existe de nombreux termes utilisés pour qualifier les utilisations médicales ou non médicales de substances psychoactives dont les analgésiques opioïdes font partie. Voici quelques définitions utiles:
- L’abus signifie une prise à des doses supérieures à celles prescrites
- Le mésusage qualifie une utilisation non conforme aux recommandations du résumé des caractéristiques du médicament concerné
- La dépendance bien différente de l’addiction, est définie généralement par l’existence d’un syndrome de sevrage à l’arrêt brutal du médicament
- L’addiction, est un mode d’utilisation inadapté qui conduit à une altération du fonctionnement ou implique une souffrance cliniquement significative
- La toxicomanie est un terme ancien qui devrait être banni définitivement des propos et écrits dans le milieu de la douleur car Il n’est d’aucune aide pour le diagnostic et encore moins pour la prise en charge de la douleur d'un patient en soins palliatifs.

Pour en savoir plus, consultez l'article du FLYER de novembre 2017 N°69, page 4 à 12 (http://www.rvh-synergie.org/images/stor ... yer_69.pdf)
1/e-dito n°5 oct 2015http://www.rvh-synergie.org/images/stories/pdf/e-dito_5.pdf

La revue « Le Flyer », créée en 2000, est uniquement diffusée en format PDF. Vous pouvez consulter et télécharger les numéros gratuitement sur le site http://www.rvh-synergie.org/documentati ... flyer.html.
Nous avons été intéressé par le numéro 67 de mai 2017, page 4 à 8, offrant une analyse sur les opioïdes.
"Depuis la création des 3 paliers de l’OMS en 1986, destinés à améliorer la prise en charge de la douleur cancéreuse, un distinguo a été imposé entre 2 catégories d’opioïdes, les faibles (palier 2) et les forts (palier 3). La classification en 3 paliers de l’OMS devait être spécifique du cancer. En pratique, elle a été utilisée pour tout type de douleurs. On préfère utiliser les termes d’opioïdes ‘faibles’ ou ‘forts’ plutôt que palier 2 ou 3...
Si les opioïdes faibles ont leur place dans la prise en charge de la douleur, les recommandations et études comparatives les plus récentes indiquent qu’en cas de douleur cancéreuse modérée, l’utilisation de morphine à faible posologie est préférable à celle du tramadol ou de la codéine...."
article en intégralité sur : http://www.rvh-synergie.org/images/stories/pdf/Flyer_67.pdf

Évaluation de la Prise en Charge de la Douleur du Patient Drépanocytaire à l’Hôpital Central de Yaoundé
CAMEROUN
Catherine Ninmou, Françoise Ngo Sack, Agnés Esiene, Jacqueline Ze Minkande

in The Journal of Health Medicine and Sciences, HEALTH SCIENCES and DISEASES 2017

La drépanocytose a pour maitre symptôme la douleur, laquelle nécessite une thérapeutique analgésiante dont la référence demeure la morphine. C’est un antalgique de troisième palier, classe thérapeutique peu utilisée sur le continent africain selon des études menées par l’OMS. Notre étude avait pour but de décrire la prise en charge de la douleur du patient drépanocytaire hospitalisé pour crises vaso-occlusives au service d’hémato-oncologie de l’Hôpital Central de Yaoundé. Méthodes. Nous avons mené une étude prospective, descriptive du 1er janvier au 30 juin 2014. Des drépanocytaires connus d’au moins 6 ans hospitalisés pour crise vaso-occlusive étaient recrutés. Les analgésiques utilisés et leur posologie étaient relevés pour chacun. La douleur avant et après l’administration des antalgiques était évaluée avec une Échelle Visuelle Analogique (EVA) ou une Échelle Numérique (EN) et la satisfaction du patient aux analgésiques reçus, notée. Résultats. Nous avons recruté 73 drépanocytaires homozygotes âgés de 7 à 53 ans et d’âge moyen égal à 23,04 ±8,35 ans pour un sex ratio de 1,21. Les antalgiques des paliers 1 et 2 ont été prescrits et administrés respectivement à 97.30% et 94.50%, le kétoprofène et le tramadol étant utilisés en première intention. Aucun antalgique de palier 3 n’a été utilisé. L’analgésie complète a été obtenue après quatre jours ou plus. 49 patients (67.1%) ont attribué les mentions d’appréciation les plus basses au traitement analgésique reçu et seuls 4 (5.5%) l’ont estimé excellent. Dans 53,42% des cas il a fallu soixante minutes ou plus pour que les différents produits prescrits soient disponibles. Pour tous les patients, aucun traitement n’a permis d’obtenir une analgésie dans les 30 minutes suivant son administration. Conclusion. La majorité des sujets drépanocytaires est insatisfaite du traitement antalgique reçu. Des sessions de formation du personnel sont nécessaires.

Pour aller plus loin cliquez sur Sciences de la santé et maladies